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インフルエンザワクチン問診票(2020年9月 8日)

インフルエンザワクチンを接種する場合、クリニックに来てから、問診票に記入をいただいております。
ご家族でいらっしゃる場合、人数分をその場で記入するのは大変かもしれません。
来院直前に、ご自宅で記入出来るように、問診票のダウンロードをこちらから出来るようにしました。

よろしければ、活用してください。

なお、川崎市在住の65歳以上の方は、記入する用紙が異なりますので、窓口でお声がけください。

インフルエンザワクチン問診票